Artykuł 16 - ustalanie związku niezdolności do pracy z wypadkiem

Art. 16. 1. Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska. W przypadku ustalania prawa do świadczeń, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 i 5-8, lekarz orzecznik lub komisja lekarska ustala również niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, a także związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem lub chorobą.

2. Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy ustala lekarz orzecznik na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej wypadku przy pracy (choroby zawodowej). Po przeprowadzeniu badania wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Może też - przed wydaniem orzeczenia - zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta ZUS, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych.

Lekarz orzecznik może także odroczyć wydanie orzeczenia, w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji, jeżeli nie jest możliwe wydanie orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanych dokumentów. Po uzupełnieniu dokumentacji wydaje orzeczenie bez ponownego badania.

Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS zawiera opis naruszenia sprawności organizmu, procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. W przypadku śmierci ubezpieczonego, orzeczenie zawiera również związek śmierci z wypadkiem przy pracy.

Wspomnijmy, że jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Wówczas orzeczenie, oprócz wymienionych wyżej informacji, zawiera uzasadnienie przyczyn zastosowania określonej pozycji oceny procentowej.

Szczegółowe zasady orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania regulują przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku.

W myśl przepisów tego rozporządzenia, postępowanie o ustalenie uszczerbku na zdrowiu następuje na wniosek ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny. Wniosek o jednorazowe odszkodowanie, składany u płatnika składek, powinien zawierać:

• numery NIP i REGON płatnika składek, a w przypadku gdy płatnikowi składek nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu,
   
• numery PESEL i NIP ubezpieczonego, a w przypadku gdy ubezpieczony nie posiada tych numerów lub jednego z nich - serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

Po otrzymaniu wniosku, płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy (lub chorobą zawodową). Składa się na nią:

• protokół powypadkowy,
   
• prawomocny wyrok sądu pracy (jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy na drodze postępowania przed sądem),
   
• karta wypadku (odpowiednio decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej),
   
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony,
   
• odpis aktu zgonu - w razie zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy (lub u której stwierdzono chorobę zawodową).

Do wniosku można dołączyć także inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Wniosek wraz z dokumentacją, po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego, płatnik składek przekazuje jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w celu skierowania go na badanie przez lekarza orzecznika ZUS.

Ubezpieczeni będący płatnikami składek, osoby z nimi współpracujące, a także uprawnieni członkowie ich rodzin kompletują dokumentację i przekazują ją wraz z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie do właściwej terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Przepis ten stosuje się odpowiednio także w przypadku:

• braku płatnika składek zobowiązanego do skompletowania dokumentacji oraz
   
• zgłoszenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy.

ZUS ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku.