Świadczenia należne z tytułu wypadku przy pracy

Osobie ubezpieczonej w ZUS (m.in. pracownikowi), która stała się niezdolna do pracy, przysługują różnego rodzaju świadczenia. Są one wypłacane, po spełnieniu określonych warunków, odpowiednio przez płatnika składek (pracodawcę) lub ZUS, w oparciu o przepisy:

• Kodeksu pracy - wynagrodzenie chorobowe,
   
• ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową - zasiłek chorobowy, zasiłek wyrównawczy i świadczenie rehabilitacyjne,
   
• ustawy o emeryturach i rentach z FUS, zwanej ustawą emerytalną - renta z tytułu niezdolności do pracy.

Po wypadku przy pracy

W przypadku gdy niezdolność do pracy powstała w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, podstawą do wypłaty świadczeń jest ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwana ustawą wypadkową. Koszyk tzw. świadczeń wypadkowych, oprócz wymienionych wcześniej świadczeń, zawiera również dodatkowe, niedostępne dla ubezpieczonych przy "zwykłej" niezdolności do pracy, w tym m.in. jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Zasady przyznawania oraz wysokość świadczeń wypadkowych są korzystniejsze dla ubezpieczonych. Przykładowo, aby pracownik mógł uzyskać prawo do zasiłku z ubezpieczenia chorobowego, musi legitymować się co najmniej 30-dniowym okresem takiego ubezpieczenia. Tymczasem niezdolność do pracy w związku z wypadkiem przy pracy daje prawo do zasiłku bez tzw. okresu wyczekiwania. Ponadto, o ile zasiłek chorobowy z funduszu chorobowego wynosi odpowiednio 70% lub 80% podstawy wymiaru (poza przypadkami określonymi w art. 11 ust. 2 ustawy zasiłkowej, kiedy to świadczenie przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru), to z ubezpieczenia wypadkowego wypłacany jest w wysokości 100% podstawy wymiaru.

W razie śmierci ubezpieczonego lub rencisty, o stosowne świadczenia wypadkowe mogą ubiegać się członkowie jego rodziny. Zalicza się do nich odpowiednio:

• małżonka,
   
• dzieci własne, drugiego małżonka lub przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej,
   
• rodziców, osoby przysposabiające, macochę oraz ojczyma, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli prawo do alimentów z jego strony zostało ustalone wyrokiem lub ugodą sądową.

Zgłoszenie wypadku

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ pracownik, następuje w trybie określonym przepisami Kodeksu pracy.

Bezpośrednio po otrzymaniu od pracownika informacji o zaistniałym wypadku pracodawca jest zobowiązany do powołania zespołu powypadkowego, który powinien niezwłocznie przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz ustalenia czy wypadek pozostaje w związku z pracą. Zespół powypadkowy sporządza na tę okoliczność protokół według wzoru określonego w stosownym rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 227, poz. 2298). Protokół jest następnie udostępniany poszkodowanemu, w celu zapoznania się z jego treścią. Jeżeli poszkodowany nie zgadza się z zawartymi w nim ustaleniami, może wnieść uwagi i zastrzeżenia.

Natomiast osoby niebędące pracownikami, zgłaszają wypadek odpowiednim podmiotom, które ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonują w karcie wypadku. Podmioty te zostały wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej.

Wina poszkodowanego

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu poszkodowanemu w wypadku, jeżeli jego wyłączną przyczyną było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nie otrzyma ich również ubezpieczony, który będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jednak ograniczenie to nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach mimo wszystko zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.

Zaległości w składkach

Osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące, posiadające w dniu wypadku przy pracy zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł, muszą liczyć się z tym, iż nie otrzymają świadczeń z funduszu wypadkowego, do czasu spłaty całości zadłużenia. Co istotne, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku, prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego ulegnie przedawnieniu. Tak wynika z art. 6 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej.

Przy czym, zgodnie z wyjaśnieniami ZUS zawartymi w komentarzu do ustawy wypadkowej dostępnym na stronie internetowej tej instytucji (www.zus.pl), uregulowanie przez ubezpieczonego całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku również zapewni wypłatę świadczenia, jednak jedynie na bieżąco, tj. od dnia uregulowania zadłużenia.