Prawo do zasiłku chorobowego

Zgodnie z art. 8 ustawy wypadkowej, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy (lub chorobą zawodową), niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu, w wysokości 100% podstawy wymiaru, którą stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

Z tym że zasiłek nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje np.:

• osobom pobierającym stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, osób pobierających stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych,
   
• osobom pobierającym stypendia sportowe,
   
• słuchaczom Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierającym stypendia,
   
• posłom i senatorom pobierającym uposażenie

bowiem zachowują oni prawo do otrzymywanych świadczeń także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej chorobą.

Wymienionym osobom zasiłek chorobowy (lub świadczenie rehabilitacyjne) z ubezpieczenia wypadkowego może przysługiwać jedynie za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do świadczeń chorobowych po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego przysługuje według zasad przewidzianych dla świadczeń przysługujących po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego (ust. 19 komentarza ZUS do ustawy wypadkowej dostępnego na stronie internetowej www.zus.pl). Okresy niezdolności do pracy, za które ww. grupy pracowników zachowują prawo do wynagrodzenia, wlicza się do okresu zasiłkowego, o którym mowa w art. 8 ustawy zasiłkowej (do 182 dni). Okresy te wlicza się także do okresu wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Przepis ten nie ma oczywiście zastosowania do pracowników, ponieważ za czas choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową nie zachowują oni prawa do wynagrodzenia chorobowego, o którym mowa w art. 92 K.p.

Pracownikom przysługuje prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, począwszy od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.Natomiast okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy (lub chorobą zawodową), za który pracownikowi przysługuje prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do limitu 33 dni (odpowiednio 14 dni), za które w myśl art. 92 K.p. pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia.

W praktyce zdarza się, że uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy następuje po wypłacie wynagrodzenia określonego w art. 92 K.p. W tej sprawie wypowiedział się ZUS w ust. 4 komentarza do ustawy wypadkowej. Jeżeli więc pracodawca wypłacił wynagrodzenie chorobowe, a w wyniku postępowania powypadkowego zostało ustalone, że miał miejsce wypadek przy pracy (albo, że niezdolność została spowodowana chorobą zawodową), za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na zasadach określonych w ustawie wypadkowej. W tej sytuacji, wypłacone pracownikowi wynagrodzenie traktuje się jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, z zastrzeżeniem, że jeżeli pracownikowi wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w wysokości 80% podstawy wymiaru, to należy dokonać dopłaty zasiłku do 100% podstawy wymiaru. Ponadto pracodawca jest zobowiązany do złożenia w ZUS dokumentów rozliczeniowych korygujących. Również w przypadku, gdy pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie chorobowe przez pracodawcę niezobowiązanego do wypłaty świadczeń chorobowych, po uznaniu przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy (albo po stwierdzeniu, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową), wypłacone wynagrodzenie chorobowe powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne. W takim przypadku ZUS oblicza pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego i w razie gdy:

• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest niższa niż należna - wypłaca różnicę między kwotą należną a wypłaconą przez pracodawcę,
   
• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest równa kwocie należnej - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,
   
• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę przewyższa należną kwotę zasiłku chorobowego - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone ze składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

We wszystkich tych przypadkach pracodawca jest zobowiązany złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące.

W razie zbiegu uprawnień do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego z uprawnieniami do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.

Jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy (albo chorobą zawodową), prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego. Z tym że związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinien zostać stwierdzony przez lekarza odrębnym zaświadczeniem lekarskim.

Prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje także wówczas, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego z innego tytułu, np. jeżeli ubezpieczony w dniu wypadku przy pracy miał równolegle co najmniej dwa tytuły do ubezpieczeń, a podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu tylko z jednego tytułu.

Pracownik zatrudniony do 31 grudnia 2012 r. równocześnie prowadził działalność pozarolniczą. Do 31 grudnia 2012 r. podlegał pracowniczemu ubezpieczeniu społecznemu. Po rozwiązaniu umowy o pracę od 1 stycznia 2013 r. zgłosił się do ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia wypadkowego, z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej. Ubezpieczony w dniu 14 listopada 2012 r. uległ wypadkowi przy pracy (w okresie ubezpieczenia pracowniczego), wskutek czego otrzymał zwolnienie lekarskie do 10 lutego 2013 r.

Ubezpieczonemu przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres:

• od 14 listopada do 31 grudnia 2012 r. - z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę,
   
• od 1 stycznia do 10 lutego 2013 r. - z tytułu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą.

Ubezpieczony nabył prawo do zasiłku chorobowego z tytułu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą, ponieważ wypadek przy pracy miał miejsce w czasie ubezpieczenia wypadkowego, któremu podlegał jako pracownik.

Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, podstawy jego wymiaru oraz wysokości, a także przy jego wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy zasiłkowej.

Do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego mają zastosowanie m.in. przepisy dotyczące obniżania wysokości zasiłku chorobowego o 25% w przypadku dostarczenia zaświadczenia lekarskiego po upływie 7 dni od daty jego otrzymania oraz ograniczenia podstawy wymiaru zasiłku za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego do 100% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia.

Prawo do zasiłków ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych (tylko za okres niezdolności przypadający w czasie trwania ubezpieczenia),
   
• ZUS - ubezpieczonym: których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, będącym duchownymi, uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia.

Liczbę ubezpieczonych, uprawniającą płatnika składek do wypłaty świadczeń, ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również w razie późniejszych następstw w stanie zdrowia będących skutkiem wypadku przy pracy, który miał miejsce wcześniej. Natomiast, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, stan zadłużenia ustala się na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej. Dniem tym jest data wpływu zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA, które obejmuje okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową. W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy, datą złożenia wniosku o świadczenie jest data wpływu pierwszego zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA.

W przypadku uregulowania całości zadłużenia:

• przed upływem 6 miesięcy od dnia wypadku lub od złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej - prawo do zasiłku chorobowego przysługuje za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy; wówczas zasiłek zostanie odpowiednio wyrównany,
   
• po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej - prawo do zasiłku chorobowego przysługuje za okres od dnia, w którym zaległość została uregulowana (prawo do zasiłku za pozostały okres niezdolności do pracy, przypadający przed datą spłaty zadłużenia, ulega przedawnieniu).

Okres niezdolności do pracy, za który prawo do zasiłku uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego oraz okresu, przez który przysługuje świadczenie rehabilitacyjne.

Prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Prawo do zasiłku nie przysługuje także ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Wymienione okoliczności, jak wyjaśnił ZUS w ust. 20 komentarza do ustawy wypadkowej, nie stoją jednak na przeszkodzie w nabyciu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego (oczywiście mowa tu o osobach podlegających ubezpieczeniu chorobowemu). W takiej sytuacji pracownik nabędzie prawo odpowiednio do:

• wynagrodzenia chorobowego, określonego w art. 92 K.p., jeżeli nie wykorzystał jeszcze okresu 33 dni (odpowiednio 14 dni) płatności tego wynagrodzenia,
   
• zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego, począwszy od 34 dnia (odpowiednio 15 dnia) niezdolności do pracy w roku kalendarzowym.

Prawo do zasiłku chorobowego oraz jego wysokość ustala się wówczas w oparciu o przepisy ustawy zasiłkowej.