Nabywanie prawa do jednorazowego odszkodowania

Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie.

Przy czym:

• za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy,
   
• za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje, po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, lekarz orzecznik ZUS.

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. Decyzję tę ZUS wydaje w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
   
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Zgodnie z przepisami ustawy wypadkowej, jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje również osobom:

• prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
   
• duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia,

oraz członkom ich rodzin.

Z tym że odszkodowanie nie przysługuje w razie występowania w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł - do czasu spłaty całości zadłużenia. Prawo do odszkodowania ulegnie przedawnieniu, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Osobom tym ZUS wydaje decyzję o przyznaniu lub odmowie jednorazowego odszkodowania nie później niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli w decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Nadmieniamy, że od decyzji ZUS przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.

Jednorazowe odszkodowanie za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia. Za przeciętne wynagrodzenie uważa się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" przez Prezesa GUS i stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych. Tak więc stawka jednorazowego odszkodowania ulega zmianie raz w roku (1 kwietnia każdego roku). Wysokość kwot jednorazowych odszkodowań prezentujemy na str. 60-61.

Kwota przysługującego odszkodowania może ulec zwiększeniu w przypadku, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, który był podstawą przyznania odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych. Wówczas odszkodowanie wzrośnie o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku przewyższający procent, według którego ustalone było pierwsze odszkodowanie.

Wysokość jednorazowego odszkodowania ulega również zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy (lub choroby zawodowej). Zwiększenie to może mieć miejsce również wtedy, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje również członkom rodziny:

• ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
   
• rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, w razie jego śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Za członków rodziny uprawnionych do odszkodowania, w myśl ustawy wypadkowej, uważa się:

• małżonka (z tym że jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku orzeczonej separacji),
   
• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki do uzyskania renty rodzinnej,
   
• rodziców, osoby przysposabiające, macochę oraz ojczyma, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

I tak, jeżeli do jednorazowego odszkodowania z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, o których mowa wyżej, jest uprawniony tylko jeden członek rodziny, to odszkodowanie przysługuje w wysokości:

• 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko,
   
• 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

Natomiast, jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

• małżonek i jedno lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko,
   
• dwoje lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko.

W takiej sytuacji kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom. Natomiast, jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego. W tym przypadku kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Należy zaznaczyć, że kwotę jednorazowego odszkodowania przysługującego z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.

Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje ubezpieczonemu, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
   
• ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości tych środków w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Jeśli odmówi poddania się badaniu lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują. Przyznanie prawa do świadczeń może nastąpić, o ile ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.

ZUS zwraca koszty badań płatnikowi składek. Z tym że w przypadku stwierdzenia (w wyniku przeprowadzonych badań) obecności w organizmie któregoś z wymienionych środków, koszty badań ponosi ubezpieczony.

Powyższa regulacja nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takim przypadku zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.