Świadczenia dla pracownika po wypadku przy pracy

Gdy pracownik, wykonując codzienne obowiązki związane ze świadczoną pracą, ulega wypadkowi przy pracy, to oprócz zasiłku chorobowego, który rekompensuje stan niezdolności do pracy, a tym samym brak możliwości dalszego zarobkowania, może otrzymać jeszcze inne świadczenia. Ubezpieczenie wypadkowe, któremu podlega na zasadach obowiązkowych, przewiduje bowiem w takiej sytuacji dodatkowo szereg innych świadczeń.

Rodzaje świadczeń

Podlegając ubezpieczeniu wypadkowemu, warto pamiętać, iż w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy można skorzystać z zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, jednorazowego odszkodowania, renty z tytułu niezdolności do pracy, w tym renty szkoleniowej, renty rodzinnej, dodatku pielęgnacyjnego, dodatku do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej, pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. Nie wszystkie jednak z tych świadczeń są należne ubezpieczonemu (patrz ramka - pkt 1). Ustawodawca - oprócz ochrony zapewnionej ubezpieczonemu - ochronił bowiem również członków rodziny ubezpieczonego, który uległ wypadkowi przy pracy.

Definicje ustawowe

Wypadek przy pracy ma swoją ustawową definicję. Jeśli chodzi o pracownika, to została ona zawarta w art. 3 ust. 1-2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2189), zwanej ustawą wypadkową (patrz ramka - pkt 2). Przy czym za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas innych okoliczności enumeratywnie wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej. Ustawodawca dookreślił również, że za:

• śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku,
• ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała,
• zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu uległy co najmniej dwie osoby w wyniku tego samego zdarzenia.

Przy czym dla celów ustalania prawa do świadczeń i ich wypłaty fakt uznania danego zdarzenia za wypadek przy pracy powinien być potwierdzony:

• w protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, którego wzór został określony w wydanym w tej sprawie rozporządzeniu MRPiPS (Dz. U. z 2019 r. poz. 1071),
• na zasadach określonych w rozporządzeniu RM w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. z 2009 r. nr 105, poz. 870).

Świadczenia krótkoterminowe

Jeśli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek, któremu uległ pracownik, świadczenia chorobowe mogą być przyznane na warunkach korzystniejszych, niż gdyby przysługiwały z ubezpieczenia chorobowego (patrz tabela). Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jest bowiem należny niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu, a ponadto od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy z zastrzeżeniem wynikającym z art. 8 ust. 3 ustawy wypadkowej.

Zasiłek taki nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za które ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy. Zasada ta dotyczy również świadczenia rehabilitacyjnego. Z prawa do tego świadczenia może skorzystać ubezpieczony, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Przy ustalaniu prawa do wskazanych świadczeń, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780), zwanej ustawą zasiłkową, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej.

Świadczenie chorobowe na korzystniejszych zasadach przewidzianych dla ubezpieczonych niezdolnych do pracy w wyniku wypadku przy pracy przysługuje nie tylko za okres niezdolności do pracy przypadający bezpośrednio po wypadku. Może być ono należne także wtedy, gdy niezdolność do pracy, będąca konsekwencją stwierdzonego wcześniej wypadku przy pracy, wystąpiła później (po przerwie). Wówczas związek tej niezdolności do pracy z danym wypadkiem musi być potwierdzony stosownym zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwykłym druku. W razie gdy przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, a ubezpieczony podlega ubezpieczeniu wypadkowemu z więcej niż jednego tytułu, świadczenia na korzystniejszych zasadach związanych z danym zdarzeniem przysługują z każdego z tych tytułów.

Świadczenia długoterminowe

W koszyku świadczeń należnych z tytułu wypadku przy pracy, określonym w art. 6 ust. 1 ustawy wypadkowej, znajduje się m.in. renta z tytułu niezdolności do pracy oraz renta szkoleniowa. Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, jej wysokości oraz wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 ze zm.), zwanej ustawą emerytalną, z wyjątkiem art. 57 ust. 1 pkt 4 oraz art. 101a tej ustawy, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej. Stanowi o tym art. 17 ust. 1 ustawy wypadkowej, która jednocześnie w art. 17 ust. 2 i ust. 3 zastrzega, iż:

• renta z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od długości okresu tego ubezpieczenia oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,
• przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy emerytalnej, tj. do 250%.

Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności bez względu na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty.

Natomiast ubezpieczonemu, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy, przysługuje renta szkoleniowa.

Jednorazowe odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Tak wynika z art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej, która jednocześnie precyzuje, co należy rozumieć pod pojęciem stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (patrz ramka - pkt 3).

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy ustala lekarz orzecznik/komisja lekarska ZUS generalnie na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy.

Wyłączenie prawa do świadczeń

Ustawodawca w art. 21 ust. 1-2 ustawy wypadkowej zastrzegł, iż ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez ubezpieczonego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, albo
• będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

W takiej sytuacji może on korzystać z wynagrodzenia chorobowego i/lub zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego na ogólnych zasadach przewidzianych w K.p. i ustawie zasiłkowej.

Ponadto ZUS odmawia przyznania tych świadczeń w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub nieuznania w takim protokole zdarzenia za wypadek przy pracy,
• gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne.

Płatnicy świadczeń

Określając koszyk świadczeń z tytułu wypadku przy pracy, ustawodawca zastrzegł, iż prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i świadczenia te wypłacają:

• płatnicy składek - jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków i ich wypłaty z ubezpieczenia chorobowego,
• ZUS - w pozostałych przypadkach.

Prawo do pozostałych świadczeń ustala i świadczenia te wypłaca wyłącznie ZUS, w tym w przypadku m.in. rent, z zastosowaniem zasad określonych w przepisach ustawy emerytalnej, z uwzględnieniem ustawy wypadkowej.