Postępowanie w sprawie ustalenia uszczerbku na zdrowiu

Zasady ustalania procentowego uszczerbku na zdrowiu zostały określone przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. z 2013 r. poz. 954).

W myśl przepisów tego rozporządzenia, postępowanie o ustalenie uszczerbku na zdrowiu następuje na wniosek ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny. Wniosek o jednorazowe odszkodowanie należy złożyć u płatnika składek. Powinien on zawierać następujące dane identyfikacyjne:

• numery NIP i REGON płatnika składek, a w przypadku gdy płatnikowi składek nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu,
   
• numery PESEL i NIP ubezpieczonego, a w przypadku gdy ubezpieczony nie posiada tych numerów lub jednego z nich - serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

Po otrzymaniu wniosku, płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy (lub chorobą zawodową), na którą składa się:

• protokół powypadkowy,
   
• ewentualny prawomocny wyrok sądu pracy (jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy na drodze postępowania przed sądem),
   
• karta wypadku (odpowiednio decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej),
   
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony,
   
• odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy (lub u której stwierdzono chorobę zawodową).

Do wniosku mogą być dołączone także inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Ubezpieczeni będący płatnikami składek, osoby z nimi współpracujące, a także uprawnieni członkowie ich rodzin kompletują dokumentację i przekazują ją wraz z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie bezpośrednio do właściwej terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Przepis ten stosuje się odpowiednio także w przypadku:

• braku płatnika składek zobowiązanego do skompletowania dokumentacji oraz
   
• zgłoszenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy.

ZUS ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku.

Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy. Po przeprowadzeniu badania, lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy. Stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lekarz orzecznik ustala w procentach, według oceny procentowej określonej w załączniku do rozporządzenia. Z tym że lekarz orzecznik może, przed wydaniem orzeczenia, zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta ZUS, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych. Lekarz orzecznik może również odroczyć wydanie orzeczenia, jeżeli nie może wydać orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji, w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji. W takim przypadku, po uzupełnieniu dokumentacji, orzeczenie może być wydane bez ponownego badania.

Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS zawiera opis naruszenia sprawności organizmu, procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. W przypadku śmierci ubezpieczonego, orzeczenie zawiera również związek śmierci z wypadkiem przy pracy.

Wspomnijmy, że jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Wówczas orzeczenie, oprócz wymienionych wyżej informacji, zawiera uzasadnienie przyczyn zastosowania określonej pozycji oceny procentowej.