Rodzaje świadczeń przysługujących z tytułu wypadków z różnych ubezpieczeń

Niezdolność do pracy, która powstała w wyniku wypadku mającego miejsce w pracy, czy też w drodze do lub z pracy uprawnia do skorzystania z różnego rodzaju świadczeń. W zależności od miejsca zdarzenia przysługujące świadczenia są finansowane odpowiednio z ubezpieczenia wypadkowego albo chorobowego lub rentowego. Jednak zasady ich przyznawania bywają nieco korzystniejsze od tych ogólnych, podobnie ich wysokość. Aby z nich skorzystać, zdarzenie musi zostać uznane adekwatnie za wypadek przy pracy albo w drodze do lub z pracy.

Definicje wypadków

Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy muszą jednocześnie zaistnieć określone przez ustawodawcę okoliczności. Są nimi: nagłość zdarzenia, przyczyna zewnętrzna, związek z pracą, co najmniej uraz.

Za wypadek przy pracy uważa się bowiem nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika: 
   
• zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 
   
• czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 
   
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W zakresie uprawnienia do świadczeń ustawodawca nakazał traktować na równi z wypadkiem przy pracy wypadek, któremu pracownik uległ m.in. w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone wcześniej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań. Przy czym za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu. Tak wynika z art. 3 ust. 1 i ust. 2 pkt 1 oraz ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej ustawą wypadkową.

Natomiast za wypadek w drodze do lub z pracy uznaje się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana.

Przy czym ten ostatni warunek uznaje się za spełniony także wówczas, gdy droga z lub do pracy:

• została przerwana, jednak przerwa ta była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, albo 
   
• nie była drogą najkrótszą, jednak ze względów komunikacyjnych dla ubezpieczonego najdogodniejszą.

Co istotne, za drogę do pracy lub z pracy uważa się, oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, także drogę do miejsca lub z miejsca:

• innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, 
   
• zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, 
   
• zwykłego spożywania posiłków, 
   
• odbywania nauki lub studiów.

Tak stanowi art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS, zwanej ustawą emerytalną.

Ustawowe wyłączenia

Ustawa wypadkowa zastrzega, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Nie otrzyma świadczeń również ubezpieczony, który, będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Co ważne, jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się:

• w stanie nietrzeźwości, 
   
• pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych,

płatnik składek kieruje go na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.

Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Jeżeli jednak udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu, nie straci prawa do świadczeń.

ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia m.in. protokołu powypadkowego, 
   
• nieuznania w protokole powypadkowym/karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej, 
   
• gdy protokół powypadkowy/karta wypadku zawiera stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli w protokole/karcie są braki formalne, wówczas ZUS niezwłocznie zwraca protokół/kartę w celu ich uzupełnienia.