Jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego i dla członków rodziny

Ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz członkom rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Przesłanką nabycia prawa do tego świadczenia przez ubezpieczonego jest doznanie wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, a podmiotem właściwym jest lekarz orzecznik lub komisja lekarska. Szczegółowe zasady orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania regulują przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. z 2013 r. poz. 954).

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. Decyzję tę ZUS wydaje w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej, 
   
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje również osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin.

Odszkodowanie nie przysługuje w razie występowania w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł - do czasu spłaty całości zadłużenia. Prawo do odszkodowania ulegnie przedawnieniu, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej. ZUS wydaje decyzję w sprawie jednorazowego odszkodowania nie później niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.

Jeśli w decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Nadmieniamy, że od decyzji ZUS przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.

Ubezpieczony nie jest uprawniony do jednorazowego odszkodowania, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, 
   
• ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości tych środków w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Jeśli odmówi poddania się badaniu lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują. Przyznanie prawa do świadczeń może nastąpić, o ile ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.

ZUS zwraca koszty badań płatnikowi składek, z tym że w przypadku stwierdzenia (w wyniku przeprowadzonych badań) obecności w organizmie któregoś z wymienionych środków, koszty badań ponosi ubezpieczony.

Powyższa regulacja nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takim przypadku zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.

Wysokość jednorazowego odszkodowania

Jednorazowe odszkodowanie za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia. Za przeciętne wynagrodzenie uważa się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" przez Prezesa GUS i stosowane, poczynając od drugiego kwartału każdego roku, przez okres jednego roku. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych. Stawka jednorazowego odszkodowania ulega zmianie raz w roku (1 kwietnia każdego roku).

Kwota przysługującego odszkodowania może ulec zwiększeniu w przypadku, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, który był podstawą przyznania odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych. Wówczas odszkodowanie wzrośnie o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku przewyższający procent, według którego ustalone było pierwsze odszkodowanie.

Wysokość jednorazowego odszkodowania ulega również zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy (lub choroby zawodowej). Zwiększenie to może mieć miejsce również wtedy, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Odszkodowanie dla członków rodziny w razie śmierci ubezpieczonego

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, jak również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Członkami rodziny uprawnionymi do tego świadczenia są:

• małżonek (z wyjątkiem sytuacji, gdy orzeczono separację),
   
• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności, wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki do uzyskania renty rodzinnej,
   
• rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, ale tylko pod warunkiem, że w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania, albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, o których mowa wyżej, jest uprawniony tylko jeden członek rodziny, to odszkodowanie przysługuje w wysokości:

• 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko, 
   
• 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

Natomiast, jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

• małżonek i jedno lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko, 
   
• dwoje lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko.

W takiej sytuacji kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom. Jeśli natomiast do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego. W tym przypadku kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Kwotę jednorazowego odszkodowania przysługującego z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.

Wysokość kwot jednorazowych odszkodowań ogłaszana jest corocznie w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" przez ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego.

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS, od której przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.

Postępowanie w sprawie ustalenia uszczerbku na zdrowiu

Zasady ustalania procentowego uszczerbku na zdrowiu zostały określone przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

W myśl przepisów tego rozporządzenia, postępowanie o ustalenie uszczerbku na zdrowiu następuje na wniosek ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny. Wniosek o jednorazowe odszkodowanie należy złożyć u płatnika składek. Powinien on zawierać następujące dane identyfikacyjne:

• numery NIP i REGON płatnika składek, a w przypadku gdy płatnikowi składek nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu, 
   
• numery PESEL i NIP ubezpieczonego, a w przypadku gdy ubezpieczony nie posiada tych numerów lub jednego z nich - serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

Po otrzymaniu wniosku, płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy (lub chorobą zawodową), na którą składa się:

• protokół powypadkowy, 
   
• ewentualny prawomocny wyrok sądu pracy (jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy na drodze postępowania przed sądem), 
   
• karta wypadku (odpowiednio decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej), 
   
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony, 
   
• odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy (lub u której stwierdzono chorobę zawodową).

Do wniosku mogą być dołączone także inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Wniosek wraz z dokumentacją, po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego, płatnik składek przekazuje jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w celu skierowania go na badanie przez lekarza orzecznika ZUS.

Ubezpieczeni będący płatnikami składek, osoby z nimi współpracujące, a także uprawnieni członkowie ich rodzin kompletują dokumentację i przekazują ją wraz z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie bezpośrednio do właściwej terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Przepis ten stosuje się odpowiednio także w przypadku:

• braku płatnika składek zobowiązanego do skompletowania dokumentacji oraz 
   
• zgłoszenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy.

ZUS ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku.

Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy. Po przeprowadzeniu badania, lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy (przed wydaniem orzeczenia może on zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta ZUS, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych).

Lekarz orzecznik może także odroczyć wydanie orzeczenia, w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji, jeżeli nie jest możliwe wydanie orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanych dokumentów. W takim przypadku, po uzupełnieniu dokumentacji, orzeczenie może zostać wydane bez ponownego badania.

Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS zawiera opis naruszenia sprawności organizmu, procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. W przypadku śmierci ubezpieczonego, orzeczenie zawiera również związek śmierci z wypadkiem przy pracy.

Wspomnijmy, że jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Wówczas orzeczenie, oprócz wymienionych wyżej informacji, zawiera uzasadnienie przyczyn zastosowania określonej pozycji oceny procentowej.